정정·반론보도 등 청구서
청 구 명	( □정정보도 □반론보도 □추후보도) 청구
청 구 인	성명 또는 단체명			대표자 성명
	주소 또는 소재지			주민등록번호 (사업자등록번호)
	전화번호			E-mail
청구 대상 언론 보도	매 체 명
	보도일자
	제목 / 보도면 / 보도시간
	보도가 있음을 안 날
청구 이유
정정 / 반론 / 추후 보도문
‘언론중재 및 피해구제 등에 관한 법률’ 제14조 내지 제17조의 규정에 의해 위와 같이 조정을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 대표이사 귀하
구비 서류 : 청구대상 표현물 사본