[대한경제=이종호 기자]정부의 의료개혁안에 비급여 진료 항목 관리와 혼합진료 보험금 청구 제한 등이 포함되면서 실손의료보험 정상화에 대한 기대감이 커지고 있다. 보험업계는 정부가 비급여 관리에 나선 만큼 무분별한 비급여 치료 행위가 줄어들고 이에 따라 실손보험 가입자들에게 혜택이 돌아갈 것으로 기대하고 있다.

27일 보험업계와 금융당국에 따르면 정부는 의료개혁 특위 논의를 거쳐 비급여·실손보험 제도개선 방안을 12월말 확정·발표할 예정이다. 이에 앞서 금융당국과 보건복지부 등은 12월 초 관련 공청회를 개최한다.

정부가 의료개혁의 일환으로 실손보험을 포함한 것은 실손보험 손해율이 130%를 넘을 만큼 심각한 상황이기 때문이다. 지난해 실손보험 적자는 2조원을 넘었다. 이에 정부는 4세대에 걸쳐 실손보험 상품 개선을 해왔지만 가장 최근에 나온 4세대 실손보험 손해율도 급증하고 있다.

실손보험 손해율의 주범은 비급여 의료쇼핑이다. 도수치료와 비급여 주사제 등 국민건강보험이 보장하지 않는 비급여 항목의 실손보험금은 눈덩이처럼 불어나고 있다. 특히 비급여 물리치료, 비급여 주사제, 하이푸 시술, 하지정맥류비밸브 재건술, 전립선결찰술, 척추 관련 수술 등이 주요 비급여 항목으로 꼽힌다.

문제는 이런 시술을 이용하는 보험소비자들이 극히 일부라는 것이다. 보험업계에 따르면 올해 상반기 기준 4개사(삼성화재, 현대해상, KB손해보험, 메리츠화재)의 총 실손보험 지급보험금은 3조8379억원이다.

이 중 가입자의 약 2%가 전체 지급 보험금의 48.4%(1조8584억원)를 받았다. 반면, 무사고로 보험금을 단 한 건도 신청하지 않은 고객은 약 65%로 소비자 대다수들은 실손보험금을 청구하지도 않았지만, 보험료가 올라가는 불합리한 상황을 맞이하게 된다.

보험업계 관계자는 “의료이용량에 따라 보험료를 차등하는 상품은 4세대부터로 실손보험 가입자의 대부분인 약 90%가 기존 1·2·3세대 고객”이라며 “결국, 일부 의료쇼핑을 하는 이용자들 때문에 선량한 가입자들의 보험료 부담이 커지는 상황”이라고 설명했다.

이에 따라 정부는 실손보험 의료쇼핑 문제를 해결하기 위해 의료개혁안에 ‘실손보험 제도 개선 방안’을 포함한 것이다. 그동안 실손보험 문제 해결이 상품 개선에 그쳤다면 이번에는 근본적인 문제인 ‘비급여’에 대한 개선안이 나올 것으로 보여 보험업계의 기대감이 커지고 있다.

현재 거론되고 있는 방안은 선별급여 안에 관리급여를 신설해, 도수치료·체외충격파 치료 등 의료비 지출이 많은 비급여 진료 최대 10개를 관리급여로 지정하는 방안과 비급여 진료의 ‘급여화’를 통해 공급가격(수가) 책정, 혼합진료 보험금 청구 제한 등이다.

이종호 기자 2press@

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