[대한경제=이종호 기자]실손의료보험이 작년 적자 1조6200억원의 적자를 기록했다. 지급보험금이 전년보다 8.1% 증가하는 등 ‘비급여’ 문제가 여전하고 한방병원‧한의원 지급 보험금도 늘고 있다. 금융당국과 보험업계는 실손보험 적자를 해결하기 위한 5세대 실손보험을 연말에 출시할 계획이다.

금융감독원은 12일 2024년 실손보험 사업실적(잠정)을 발표하고 이같이 밝혔다. 금감원에 따르면 작년에 보험사가 실손보험금으로 지급한 돈은 15조2000억원으로 전년보다 8.1% 증가(1조1421억원)했다.

실손 세대별 경과손해율은 1세대97.7%,2세대 92.5%, 3세대 128.5%, 4세대 111.9%로 나타났다. 실손보험의 손익 분기 손해율은 통상 85% 수준으로 모든 상품에서 적자를 기록하고 있는 것이다.

손해율이 잡히지 않는 이유는 비급여주사제(영양제 등)와 근골격계 질환(도수치료 등) 등 비급여 항목의 보험금이 많이 나갔기 때문이다.

지난해 비급여 주사제 지급보험금은 2조8000억원이었으며 근곡결계 질환은 2조600억원으로 전체 지급보험금의 35.8%를 차지했다. 그 외 무릎줄기세포주사, 전립선결찰술 등 신의료기술과 관련된 비급여치료도 각각 전년보다 40.7%, 29.1% 급증했다.

한방병원‧한의원 지급보험금 증가도 부담이다. 작년 4월 한방첩약 급여 인정범위 확대 이후 한방병원 지금보험금은 5939억원으로 전년 보다 16.1% 늘었으며 한의원은 1511억원으로 28.6% 늘었다.이런 문제를 해결하기 위해 중증 치료에 대한 자기부담금이 늘고 중증 질환 치료비 중심으로 적정 보상하는 5세대 실손보험이 올해 말 출시된다.

금감원 관계자는 ”실손보험의 실적 및 손해율이 개선됐지만, 보험금 누수방지가 아닌 보험료 인상 때문“이라며 ”앞서 발표된 실손 개혁방안을 차질 없이 이행하고 이행 과정에서 소비자 피해가 발생하지 않도록 철저히 감독할 예정“이라고 말했다.

◆가입자 5%가 10대 비급여 보험료 83% 가져가

5대 손보사, 10비 비급여 지급액 3.1조원 넘어

전체 실손의료보험 가입자의 단 5%가 10대 비급여 보험금의 80%넘는 금액을 받은 것으로 나타났다. 실손보험 손해율 상승의 주범으로 비급여 치료가 지목되는 가운데 일부 이용자들이 전체 실손보험료를 올리고 있다는 지적이다. 

보험업계에 따르면 작년 삼성화재 DB손해보험 현대해상 KB손해보험 메리츠화재 등 5대 손해보험사가 10대 비급여 항목에 지급한 실손보험금은 3조1300만원으로 이 중 보험금을 50만원 넘게 받은 가입자는 112만명으로 전체 가입자의 5.08%였다.

반면, 보험금을 한 푼도 받지 않은 가입자는 1609만명으로 전체 2196만명 중 73.27%를 차지했다.

10대 비급여는 물리치료, 비급여주사제, 생식기 질환(하이프, 전립선결찰술), 백내장 수술, 발달지연, 유방질환(맘모톰, 여성유방증), 비밸브재건술, 재판매가능치료재료대, 하지정맥류, 척추관련 수술(시술) 등으로 실손보험 손해율 상승의 주범으로 지목된다.

금감원 관계자는 “비급여주사제와 근곡결계 질환 등은 올해도 높은 수준의 보험금 증가율을 지속하는 등 특정 비급여 치료항목으로의 보험금 쏠림현상이 심화하고 있다”며 “그 외 무릎줄기세포주사, 전립선결찰술 등 신의료기술과 관련된 비급여치료가 큰 폭으로 증가하고 있다”고 지적했다.

불필요한 비급여가 남발되고 있다는 사실은 실손보험의 세대별 비급여 보험금 차이에서도 확인된다. 작년 실손계약 1건당 연간 지급된 비급여 보험금 1세대가 평균 40만원으로 2세대 25만4000원, 3세대 18만2000원, 4세대 13만6000원과 큰 차이를 보였다.

실손보험 세대가 진화할수록 비급여 자기 부담률을 상향했는데 제도개선에 따라 불필요한 과잉 비급여 등의 이용이 감소한 것이다.

실손보험에서 비급여 남발을 막고자 4세대 상품까지 출시했지만, 아직 해결되지 않자 금융당국와 보험업계는 5세대 실손보험을 연말에 출시한다.

5세대 실손보험은 비중증 비급여 진료를 보장받을 때 자기부담률이 50%로 상향조정되고, 보상한도는 일당 20만원으로 내려간다.

도수치료나 비급여 주사제는 실손보험 보장 대상에서 아예 제외된다. 급여는 입원과 외래(통원)로 구분해 실손보험의 자기부담률을 차등화한다.

급여 입원은 중증질환인 경우가 많고, 의료비 부담이 높으며, 남용 우려가 크지 않다는 의견을 반영해 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다.

비급여는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도, 자기부담 및 출시시기 등을 차등화해 보장을 합리화한다.

보험업계 관계자는 “과잉 비급여에 대한 문제는 정부에서도 인식하고 있어 지속적인 제도 개선을 추진하고 있다”며 “1·2세대 실손보험 상품은 일부 계약자의 도덕적헤이가 전체 계약자의 보험료를 높이고 있어 사회적인 문제로 대두되고 있다”고 말했다.

이종호 기자 2press@

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