[대한경제=이종호 기자]비중증 치료에 대한 자기부담금이 늘고 중증 질환 치료비 중심으로 적정 보상하는 5세대 실손보험 출시를 위해 금융당국이 다음 주 규정변경 예고에 들어간다. 5세대 실손보험은 기존 실손보험 보다 보험료가 30~50% 낮아지는데 이르면 내년 1월 출시될 예정이다.

10일 보험업계에 따르면 금융위원회는 5세대 실손 출시를 위한 규정 변경 예고를 이르면 다음 주 중 실시한다. 5세대 실손상품 출시를 위해서는 표준약관을 변경해야 하는데, 이를 위해서는 상위 규범인 ‘보험업 감독규정’과 ‘보험업 감독업무 시행세칙’을 개정해야 한다.

규정 개정 절차가 이달 중 시작되면 보험사들은 즉각적인 약관 개정과 상품 전산 반영 작업에 착수할 수 있어 5세대 상품 출시는 내년 1월 또는 2월 초가 될 것으로 보인다.

살손보험은 건강보험이 보장하지 않는 부분(급여의 본인부담금+비급여)을 보장하며, 국민의 사적 안전망 역할을 수행하고 있다. 그러나 실손보험의 낮은 자기부담 등으로 과다 의료서비스 유발 및 건강보험의 지속가능성을 저해하고 실손보험료가 지속적으로 올라 다수 국민의 부담 급증 해왔다. 

이를 보완하고자 금융당국은  세차례(1→4세대)의 제도 개선을 추진했으나 비급여 관리수단이 부족한 가운데 여전히 실손보험으로 인해 불필요한 비급여가 확대되고 의료인력의 비급여 쏠림현상이 발생하고 있다. 아울러 건강보험 본인부담금 정책의 효과를 저해한다는 지적이 보건의료계를 중심으로 지제기되고 있다. 

또한, 실손보험 자체의 구조적 문제도 점증하고 있다. 다수는 보험료를 납부만 하고 소수만 보험금을 지급받는 가운데 실손보험료의 가파른 인상으로 국민들의 부담이 가중되고 있고 보험료의 불공정성 문제가 확대되고 있다. 이로 인해 사적 안전망으로서 실손보험의 지속 가능성에 의문이 제기되고 있다.

이에 따라 5세대 실손보험은 일반질환자에 대한 자기부담금을 높이고 중증질환자에 대한 자기부담금은 그대로 유지하기로 했다. 그동안 보장되지 않았던 임신·출산도 보장한다.

구체적으로 비중증 비급여 진료를 보장받을 때 자기부담률이 50%로 상향조정되고, 보상한도는 일당 20만원으로 내려간다. 도수치료나 비급여 주사제는 실손보험 보장 대상에서 아예 제외된다. 과잉 우려가 큰 비급여 진료는 보건당국이 관리급여로 지정하면 본인부담률이 95%로 높아진다.

급여는 입원과 외래(통원)로 구분해 실손보험의 자기부담률을 차등화한다. 급여 입원은 중증질환인 경우가 많고, 의료비 부담이 높으며, 남용 우려가 크지 않다는 의견을 반영해 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다.

또한, 임신·출산(O코드)이 보험의 영역으로 명확히 신규 포함됨에 따라 그간 보장에서 제외되었던 임신·출산과 관련된 급여 의료비를 실손보험의 보장 범위로 확대해 저출생 시대에 임신·출산을 두텁게 보장한다. 비급여는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분하여 보상한도, 자기부담 및 출시시기 등을 차등화해 보장을 합리화한다.

현행 4세대에서 운영되고 있는 비급여 할인·할증제도는 신규 상품에서도 동일하게 적용된다. 다만, 중증 비급여(특약1)는 충분한 보장을 위해 현행 4세대와 같이 할인·할증 대상에 포함되지 않으며, 비중증 비급여(특약2)에 한해 과다 이용 가능성 및 보험료 부담의 형평성을 위해 할인·할증제도를 적용한다.

실손보험 관련 공시도 확대한다. 현재 실손보험은 생명·손해보험협회를 통해 회사별 보험료(4세대), 보험료 인상률(4세대), 손해율(경과)을 공시하고 있다. 앞으로는 회사별·세대별 보험료, 손해율뿐만 아니라 보유계약, 보험료 수익, 보험손익 및 사업비율 등에 대해 회사별·세대별 공시를 확대할 예정이다.

보험업계 관계자는 “5세대 출시와 함께 금융당국이 보건당국과 비급여 관리 강화와 관리급여 지정 논의를 하고 있는 것으로 안다”며 “실손보험 구조 개혁은 상품 출시만으로 불가능하고 비급여 관리가 수반돼야 한다”고 말했다.

이종호 기자 2press@

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